Robert Kox İnstitutunun məlumatlarına əsasən, 2014-cü ildə sadəcə Almaniyada təqribən 15000 xəstəyə mədə xərçəngi diaqnozu qoyulmuşdur (1). Mədə xərçənginin proqnozu əksər hallarda yaxşı deyil, belə ki, 5 illik orta yaşam göstəricisi qadınlarda 33%, kişilərdə 30%-dir (1). 2013-cü ilin statistikasına əsasən letallıq 40 il öncəki nəticələrlə müqayisədə üç dəfə azalmışdır (2). Bu müsbət dinamika mədə xərçənginin profilaktikası, erkən diaqnostikası və müalicəsindəki nailiyyətlərlə əlaqədardır. Müalicə üsullarının daha da inkişaf etdirilməsi üçün daha geniş tədqiqatlar davam etdirilir.
Əksərən mədə xərçənginin müalicəsində müxtəlif ixtisaslardan olan həkimlər xəstənin müxtəlif müalicə üsullarının kombinasiyasından ibarət müalicə planının qurulması üçün birlikdə işləyirlər. Fərdiləşdirilmiş müalicə planı Almaniyada xərçəng müalicəsinin uğurunun əsasıdır. Hər xəstə törəmənin növündən, inkişaf dərəcəsindən asılı olaraq fərdiləşdirilmiş müalicə planı alır. Törəmənin histoloji müayinəsi və mərhələsinin təyini uğurlu müalicə planının hazırlanması üçün vacib rol oynayır.
Hər xəstə mütəxəssislərlə multidissiplinar xərçəng heyətlərində müzakirə edilir.
İlkin dərəcələndirmə və risk dəyərləndirilməsi
Mədə xərçəngi xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq müalicə taktikası seçilir. Bu Staiging adlanır və xərçəngin ağırlıq dərəcəsini müəyyən edir (I-IV mərhələ). Mədə xərçənginin mərhələləri törəmənin mədə divarına invaziya dərəcəsindən, limfa düyünlərinə və digər orqanlara yayılmasından (metastaz) asılı olaraq müəyyən edilir;
Mədə xərçənginin mərhələsinin təyini üçün zəhmət olmasa aşağıdakılara diqqət edin:
- Ailə anamnezi, obyektiv müayinə, qanın ümumi analizi, qaraciyər və böyrək funksional testlərinə baxılmalıdır.
- Qastroskopiya. Çox gümanki artıq endoskopistiniz tərəfindən mədəniz endoskopla müayinə olunub. Hazırda bütün endoskopik cihazlarda görüntünü video formatında yadda saxlama xüsusiyyəti var. Əgər sizin endoskopistiniz prosedur zamanı görüntünü video formatında yadda saxlayıbsa, zəhmət olmasa onu bizə göndərin.
- Mədə xərçənginin patohistoloji müayinəsi. Mədə xərçənginə adətən qastroskopiya müayinəsi ilə diaqnoz qoyulur və sizin həkiminiz həmin törəmədən biopsiya götürüb patohistoloji müayinəyə göndərir. Gərəkərsə daha sonrakı histoloji müayinələrin aparılması üçün dondurulmuş (frozen) və ya parafinli toxuma nümunələrinə ehtiyac yarana bilər, odur ki saxlanması vacibdir.
- Döş qəfəsinin, qarın boşluğunun və çanağın kontrastlı kompüter tomoqrafiyası (KT). Bizim təcrübəmiz göstərir ki, bəzən radioloji görüntülərin keyfiyyəti xərçəngin mərhələsinin təyini üçün kifayət edəcək qədər yaxşı olmaya bilir. Yerli kolleqalar tərəfindən yüksək keyfiyyətli radioloji şəkillərin əldə olunması bizim üçün çox vacibdir. Bu diaqnozun və müalicə planının vaxtında müəyyənləşdirilməsində və əlavə xərclərin qarşısının alınmasında böyük əhəmiyyət daşıyır.
- Diaqnostik laparoskopiya. Bu prosedur digər görüntüləmə müayinələrinə tamamlayıcı müayinə kimi qarındaxili patologiyaların diaqnozunun qoyulması və mərhələnin təyin edilməsinə, biopsiya və peritoneal mayenin sitoloji müayinə üçün götürülməsinə, əməliyyatdaxili ultrasəs müayinəsinin icrasının asanlaşdırılmasına kömək edə bilər.
- Endoskopik ultrasəs (EUS) törəmənin proksimal və distal yayılmasının və T və N dərəcələrinin daha dəqiq müəyyənləşdirilməsində köməkçi rol oynayır; lakin antral törəmələrdə daha az yararlıdır. EUS maliqnant limfa düyünlərinin diaqnostikasında KT-dən daha dəqiq müayinə üsuludur: EUS-da maliqnizasiya göstəricisi hipoexogenlik, girdə forma, hamar, kəskin kənar və ölçünün >1 sm olmasıdır (3).
- Pozitron emission tomoqrafiya (PET)-KT mədə xərçəngi xəstələrində digər görüntüləmə müayinələri ilə birlikdə xəstəliyin mərhələsinin dəqiqləşdirilməsi üçün effektiv vasitədir. Bundan başqa o, törəmənin müalicəyə cavabının izlənilməsində effektiv ola bilər və terapevtik strategiyaları dəyişdirə bilən proqnostik faktor ola bilər.
Mədə xərçənginin müalicəsi
Almaniyadakı partner klinikalarımızda əksərən ən yaxşı müalicə üsulu qastreoenteroloqlar, cərrahlar, onkoloqlar, radioloqlar və patohistoloqlardan ibarət multidissiplinar komanda tərəfindən müzakirə olunaraq seçilir. Biz aşağıda hazırkı əsas müalicə üsullarını qeyd etmişik:
- Perioperativ kimyaterapiya. Son tədqiqatlar göstərir ki, II və III mərhələ rezektabl mədə xərçəngi olan xəstələrdə təkcə cərrahi müalicə alanlarla müqayisədə əməliyyatdan əvvəl və sonra kimyaterapiya alanlarda 5 illik sağ qalım göstəricilərində əhəmiyyətli dərəcədə irəliləmə qeyd olunmuşdur (4,5,6,7). Buna görə də perioperativ kimyaterapiya Avropa və Almaniyada standart müalicə kimi qəbul olunmuşdur. Mədə xərçəngi xəstələri üçün müxtəlif effektiv kimyaterapiya rejimləri hazırlanmışdır. Son zamanlarda prof. Al-Batran və komandası tərəfindən aparılan multisentrik, randomizə tədqiqatlar (FLOT4) göstərdi ki, operabl qastrik və qastro-ezofageal birləşmənin törəmələrinin perioperativ müalicəsində Doketaksel, Oksaliplatin və Florurasil/Leykovorin (FLOT) kimi preparatlar Epirubisin, Sisplatin və Florurasil və ya Kapesitabin (ECF/ECX) prepatları ilə müqayisədə sağqalımı artırırlar (4). Bu müalicə yanaşması hazırda Almaniyada klinikalarda geniş istifadə olunmaqdadır. Sizə həkimlərimiz tərəfindən niyə xüsusi kimyaterapiya rejimi qəbul etməli olduğunuz ətraflı şəkildə izah ediləcəkdir.
- Cərrahi müalicə. Adekvat limfadenektomiya ilə birgə aparılan cərrahi rezeksiya mədə xərçənginin yeganə kurativ müalicəsi olaraq qalır. Cərrahi əməliyyatın həcmi mərhələyə və əməliyyatdaxili konsiliuma əsasən müəyyən edilir. Son zamanlarda mədə xərçəngi üçün daha çox hallarda laparoskopik qastrektomiya əməliyyatı icra olunur.
- Hədəfə yönəlmiş dərman müalicəsi. Baxmayaraq ki kimyaterapiya irəli mərhələ mədə xərçəngi olan xəstələrdə sağqalımı artırır, lakin bu xəstələrdə proqnoz hələ də pis olaraq qalmaqdadır. Son illərdə bəzi bioloji molekulları hədəfləyən müalicələrin irəli mərhələ mədə xərçəngi olan xəstələrdə sağqalımı artırdığı aşkarlanmışdır. HER2 proteinlərini hədəfləyən Trastuzumab (Herseptin) bu dərmanlardan biridir.
- Hipertermik intraperitoneal kimyaterapiya (HIPEC). Son zamanlarda aparılan bir neçə tədqiqat göstərdi ki, yüksək riskli kurativ rezeksiya edilmiş xəstələrdə HIPEC istifadəsi sağqalıma əhəmiyyətli dərəcədə müsbət təsir etmişdir. Bundan başqa peritoneal metastazları olan seçilmiş xəstələrdə multivisseral rezeksiya (qastrektomiya və qonşu orqanların rezeksiyası) ilə yanaşı HIPEC müalicəsi sağqalımı artıra bilər. Lakin əməliyyat seçilərkən multivisseral rezeksiyaların yüksək operativ riski və xəstəyə təmin edəcəyi yararlar nəzərə alınmalıdır.
Mədə xərçənginin müalicəsindən sonrakı izləmə
İzləmə xəstələrə fərdi olaraq və xəstəliyin mərhələsindən asılı olaraq təyin edilməllidir:
- İlkin müalicədən 3 ay sonra: obyektiv müayinə, qanın ümumi analizi, qaraciyər və böyrək funksional testləri, vitamin B12 səviyyəsi, döş qəfəsi, qarın boşluğu və çanağın ultrasəs və ya kontrastlı kompüter tomoqrafiya (KT) müayinəsi.
- İlk 2 ildə hər 3-6 ayda 1 dəfə: obyektiv müayinə, qanın ümumi analizi, qaraciyər və böyrək funksional testləri, vitamin B12 səviyyəsi, döş qəfəsi, qarın boşluğu və çanağın ultrasəs və ya kontrastlı kompüter tomoqrafiya (KT) müayinəsi.
- Sonrakı 3 ildə hər 6-12 ayda 1 dəfə: obyektiv müayinə, qanın ümumi analizi, qaraciyər və böyrək funksional testləri, vitamin B12 səviyyəsi, döş qəfəsi, qarın boşluğu və çanağın ultrasəs və ya kontrastlı kompüter tomoqrafiya (KT) müayinəsi.
- 5 ildən sonra ildə 1 dəfə: obyektiv müayinə, qanın ümumi analizi, qaraciyər və böyrək funksional testləri, vitamin B12 səviyyəsi, döş qəfəsi, qarın boşluğu və çanağın ultrasəs və ya kontrastlı kompüter tomoqrafiya (KT) müayinəsi.
Açar sözlər: sitoreduktiv cərrahiyyə, HIPEC, mədə xərçəngi, hədəfə yönəlmiş dərman müalicəsi, HER2
Ədəbiyyat
1 . Magenkrebs (Magenkarzinom), https://www.krebsdaten.de
2. August 2017: Das Risiko für Magenkrebs sinkt – nicht nur in Deutschland, https://www.krebsdaten.de
3. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v38–v49, 2016
4. Al-Batran SE, Homann N, Schmalemberg H et al.: Perioperative chemotherapy with docetaxel, oxaliplatin, and fluorouracil/leucovorin (FLOT) versus epirubicin, cisplatin, and fluorouracil or capecitabine (ECF/ECX) for resectable gastric or gastroesophageal junction (GEJ) adenocarcinoma (FLOT4-AIO): a multicenter, randomized phase 3 trial. J Clin Oncol. 2017;35(suppl; abstr 4004)
5. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 11–20.
6. Ychou M, Boige V, Pignon JP et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011; 29: 1715–1721.
7. Schuhmacher C, Gretschel S, Lordick F et al. Neoadjuvant chemotherapy compared with surgery alone for locally advanced cancer of the stomach and cardia: European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized trial 40954. J Clin Oncol 2010; 28: 5210–5218.
